【コピペでOK】医科や口腔外科等への診療情報提供書の例文

この記事では、医科や口腔外科等への診療情報提供書・紹介状の書き方をまとめました。
忙しい診療の合間に、コピー＆ペーストしてご利用いただけるように例文を記載いたしました。先生方の日常臨床、医科歯科連携の参考にして頂ければ幸いです。

糖尿病患者（糖尿病代謝内科）
高血圧患者（一般内科）
狭心症・心筋梗塞・抗血栓療法患者（循環器内科）
ペースメーカー・ICD装着患者（循環器内科）
感染性心内膜炎・人工弁置換術後や先天性心疾患（循環器内科）
透析患者（腎臓内科）
骨粗鬆症・薬剤関連顎骨壊死（整形外科・乳腺外科）
関節リウマチ（整形外科）
上顎洞炎・副鼻腔炎（耳鼻咽喉科）
耳下腺炎（耳鼻咽喉科）
手足口病（小児科）
掌蹠膿疱症・金属アレルギー（皮膚科）
薬疹（皮膚科）
頭部外傷（脳神経外科）
神経障害性疼痛（ペインクリニック・口腔外科）
インプラント種類の問い合わせ（前医）
埋伏智歯（口腔外科）
頬部蜂窩織炎（口腔外科）
唾石症（口腔外科）
顎骨嚢胞（口腔外科）
上顎正中過剰埋伏歯（口腔外科）
粘液嚢胞（口腔外科）
口腔腫瘍（口腔外科）
粘膜疾患（口腔外科）
舌炎・舌痛症（口腔外科）
下顎骨骨折（口腔外科）
三叉神経痛（口腔外科）
歯科治療恐怖症・異常絞扼反射による静脈内鎮静法（口腔外科）
参考：歯科診療に関する指針・ガイドライン・ポジションペーパー
参考：歯科医院向けの院外処方例
参考：認定医の取得方法
参考：専門医の取得方法
参考：認定歯科衛生士の取得方法
参考：2024年度歯科関連学会の学術大会の一覧
参考：インプラントメーカー31社と120種類のインプラントについて

糖尿病患者（糖尿病代謝内科）

・糖尿病の治療を受けていない患者

平素より大変お世話になっております。
患者様はう蝕（虫歯）の治療希望で当院を受診されました。
糖尿病の既往歴があり以前は糖尿病薬を内服されていたとのことですが、最近は内科に受診されていないようです。
口腔内の処置は急を要さないため、まずは糖尿病の治療を優先することをご説明しております。血糖コントロール後に、外来局麻下での抜歯処置（手術時間15分程度）を行う予定としております。また、ガイドラインに従って、HbA1cが7％（NGSP値）以上の場合には、術前後の抗菌薬投与を行う予定としています。
お忙しいところ大変恐縮ですが、ご高診の上ご加療の程よろしくお願い致します。

・糖尿病治療を受けている患者の診療情報提供依頼

平素より大変お世話になっております。
患者様は歯周炎の治療希望で当院を受診されました。
糖尿病の治療については、貴院に受診しているとお伺いしました。
歯周炎のため、外来局麻下での抜歯処置2本（手術時間15分程度）を予定しておりますが、現在の血糖コントロールの状況（血液データ）、および注意事項等がありましたらご教示頂けますでしょうか？また、ガイドラインに従って、HbA1cが7％（NGSP値）以上の場合には、術前後の抗菌薬投与を行う予定としています。
お忙しいところ大変恐縮ですが、ご高診の上ご加療の程よろしくお願い致します。

高血圧患者（一般内科）

・高血圧の治療を受けていない患者

平素より大変お世話になっております。
患者様はう蝕（虫歯）の治療希望で当院を受診されました。
以前から健診で高血圧を指摘されていたとのことですが、内科的治療は未治療で、当院での血圧測定では160/100 mmHgでした。
口腔内の処置は急を要さないため、まずは高血圧の治療を優先することをご説明しております。
お忙しいところ大変恐縮ですが、ご高診の上ご加療の程よろしくお願い致します。

狭心症・心筋梗塞・抗血栓療法患者（循環器内科）

・循環器の治療を受けていない患者

平素より大変お世話になっております。
患者様はう蝕（虫歯）の治療希望で当院を受診され、今後外来局麻下での抜歯処置（手術時間15分程度）を行う予定としております。
患者様には狭心症の既往歴がありますが、ここ10年は心機能評価をされていないとのことで紹介させて頂きました。
現在の循環器の状態、および抜歯に際しての注意事項等がありましたらご教示頂ければ幸いです。
お忙しいところ大変恐縮ですが、ご高診の上ご加療の程よろしくお願い致します。

・循環器の治療を受けている患者の診療情報提供依頼

平素より大変お世話になっております。
患者様は歯周炎の治療希望で当院を受診され、今後外来局麻下での抜歯処置（手術時間20分程度）を行う予定としております。ガイドラインに従って、抗血栓薬の内服は継続のまま行う予定です。
患者様には心筋梗塞（ステント留置後）の既往歴があり、貴院に受診中とお伺いしております。現在の循環器の状態、および抜歯に際しての注意事項等がありましたらご教示頂ければ幸いです。
お忙しいところ大変恐縮ですが、ご高診の上ご加療の程よろしくお願い致します。

ペースメーカー・ICD装着患者（循環器内科）

・ペースメーカーや埋込み型除細動器（ICD）装着患者の診療情報提供依頼

平素より大変お世話になっております。
患者様はう蝕（虫歯）の治療希望で当院を受診され、今後外来局麻下での抜歯処置（手術時間15分程度）を行う予定としております。
患者様には不整脈の既往歴があり、ペースメーカーが挿入されているとお伺いしております。現在の循環器の状態、および抜歯に際しての注意事項等がありましたらご教示頂ければ幸いです。また、ガイドラインに従って、抗血栓薬の内服は継続のまま行う予定です。
お忙しいところ大変恐縮ですが、ご高診の上ご加療の程よろしくお願い致します。

感染性心内膜炎・人工弁置換術後や先天性心疾患（循環器内科）

・人工弁置換術後や先天性心疾患患者の診療情報提供依頼

平素より大変お世話になっております。
患者様は歯周炎の治療希望で当院を受診され、今後外来局麻下での抜歯処置（手術時間20分程度）を行う予定としております。
患者様には先天性心疾患（ファロー四徴症）の既往歴があり、貴院に受診中とお伺いしております。
現在の循環器の状態、および抜歯に際しての注意事項等がありましたらご教示頂ければ幸いです。また、ガイドラインに従ってアモキシシリン2 gを処置１時間以内に内服後、抜歯を行う予定です。
お忙しいところ大変恐縮ですが、ご高診の上ご加療の程よろしくお願い致します。

透析患者（腎臓内科）

・透析患者の診療情報提供依頼

平素より大変お世話になっております。
患者様はう蝕（虫歯）の治療希望で当院を受診され、今後外来局麻下での抜歯処置（手術時間20分程度）を行う予定としております。
患者様は現在、貴院にて透析をされているとお伺いしております。
現在の腎機能の状態、および抜歯に際しての注意事項等がありましたらご教示頂ければ幸いです。また、抜歯後の抗菌薬は腎機能を考慮して、アモキシシリン250 mgを2回/日（朝・夕）3日分とカロナール200mgを頓服で処方予定としております。
お忙しいところ大変恐縮ですが、ご高診の上ご加療の程よろしくお願い致します。

骨粗鬆症・薬剤関連顎骨壊死（整形外科・乳腺外科）

・骨粗鬆症患者の診療情報提供依頼

平素より大変お世話になっております。
患者様はう蝕（虫歯）の治療希望で当院を受診され、今後外来局麻下での抜歯処置（手術時間15分程度）を行う予定としております。
患者様には骨粗鬆症の既往歴があり、貴院に受診中とお伺いしております。
フォサマック錠を約2年間内服されているとのことですが、ガイドラインに従って継続のまま抜歯を行う予定です。
現在の骨粗鬆症の状態、および抜歯に際しての注意事項等がありましたらご教示頂ければ幸いです。
抜歯後に万が一、薬剤関連顎骨壊死（MRONJ）が発症した際はまたご相談させて頂くことがあるかと思います。
お忙しいところ大変恐縮ですが、その際はどうぞよろしくお願いいたします。

・乳がんの骨転移患者の診療情報提供依頼

平素より大変お世話になっております。
患者様は歯周炎の治療希望で当院を受診され、今後外来局麻下での抜歯処置（手術時間20分程度）を行う予定としております。
患者様には乳がんの骨転移の既往歴があり、貴院に受診中とお伺いしております。
ランマーク皮下注を約1年間行っているとのことであり、ランマーク皮下注は高用量ARA（Dmab製剤）のため、今後の歯科治療方針を検討しているところです。ガイドラインでは、重度歯周病など顎骨に明らかな感染源が存在する場合は、薬剤関連顎骨壊死（MRONJ）発症リスクを引き上げているため抜歯を前向きに検討すべきとされており、早めの抜歯を予定しております。
現在の病状、および抜歯に際しての注意事項等がありましたらご教示頂ければ幸いです。
抜歯後に万が一、MRONJが発症した際はまたご相談させて頂くことがあるかと思います。
お忙しいところ大変恐縮ですが、その際はどうぞよろしくお願いいたします。

関節リウマチ（整形外科）

・関節リウマチ患者の診療情報提供依頼

平素より大変お世話になっております。
患者様はう蝕（虫歯）の治療希望で当院を受診され、今後外来局麻下での抜歯処置（手術時間20分程度）を行う予定としております。
患者様には関節リウマチの既往歴があり、貴院に受診中とお伺いしております。
リウマトレックス（メトトレキサート、MTX）を内服しているとのことですが、12.5mg/週以下の場合はガイドラインに従って継続のまま抜歯を行う予定です。
また、プラリア皮下注を約1年間行っているとのことですが、低用量ARA（Dmab製剤）のためガイドラインに従って継続のまま抜歯を行う予定です。
現在の関節リウマチの状態、および抜歯に際しての注意事項等がありましたらご教示頂ければ幸いです。
抜歯後に万が一、薬剤関連顎骨壊死（MRONJ）が発症した際はまたご相談させて頂くことがあるかと思います。
お忙しいところ大変恐縮ですが、その際はどうぞよろしくお願いいたします。

上顎洞炎・副鼻腔炎（耳鼻咽喉科）

・鼻性上顎洞炎患者

平素より大変お世話になっております。
患者様は左側頬部の疼痛を主訴に当院を受診されました。鼻症状も認めます。
CTで評価したところ、左側上顎洞に軟部組織陰影と自然口の閉鎖が認められますが、上顎臼歯には異常を認めません。そのため、鼻性の左側上顎洞炎と考えられ紹介させて頂きました。
お忙しいところ大変恐縮ですが、ご高診の上ご加療の程よろしくお願い致します。

・歯性上顎洞炎の原因歯抜歯後に残存する上顎洞炎患者の処置依頼

平素より大変お世話になっております。
患者様は右側上顎臼歯部の疼痛を主訴に当院を受診されました。
CTで評価したところ、右上7番に根尖性歯周炎と歯根嚢胞が認められ、また右側上顎洞に軟部組織陰影と自然口の閉鎖が認められました。
歯性上顎洞炎と診断し、右上7番を抜歯後にクラリスロマイシン（CAM）の少量投与を3カ月間行いました。その後のCTでの再評価では、右側上顎臼歯部等の口腔内には異常所見を認めませんが、未だに右側上顎洞内には軟部組織陰影が認められます。
お忙しいところ大変恐縮ですが、貴科的なご高診、およびご加療の程よろしくお願い致します。

耳下腺炎（耳鼻咽喉科）

・耳下腺炎疑い患者の処置依頼

平素より大変お世話になっております。
患者様は左側頬部（耳下腺周囲）の腫脹と圧痛を主訴に当院を受診されました。
CTで評価したところ、口腔内や顎関節に異常を認めないため、左側耳下腺炎が疑われます。
お忙しいところ大変恐縮ですが、貴科的なご高診、およびご加療の程よろしくお願い致します。

手足口病（小児科）

・手足口病疑い患者の処置依頼

平素より大変お世話になっております。
患者様は舌の腫れを主訴に当院を受診されました。
発熱（38.0℃）、舌と下唇の水疱、手と足にも水疱が認められ、手足口病が疑われます。
お忙しいところ大変恐縮ですが、貴科的なご高診、およびご加療の程よろしくお願い致します。

掌蹠膿疱症・金属アレルギー（皮膚科）

・掌蹠膿疱症疑い患者の処置依頼

平素より大変お世話になっております。
患者様は舌の痛みを主訴に当院を受診されました。
舌のピリピリとした疼痛、舌のただれ、口内炎、口唇の腫れ、全身の皮膚炎、および手のひらや足の裏に水疱が認められ、掌蹠膿疱症と歯科金属アレルギーが疑われます。金属アレルギーの場合は当院で歯科治療を行う予定としております。
お忙しいところ大変恐縮ですが、貴科的なご高診、およびご加療の程よろしくお願い致します。

薬疹（皮膚科）

・薬疹患者の処置依頼

平素より大変お世話になっております。
右上智歯のう蝕（虫歯）のため、本日当院にて抜歯を行った患者様です。
アモキシシリンとロキソニンを処方し内服して頂いたところ、全身の皮膚に発疹等の薬疹が出現し、アモキシシリンの内服は中止しております。抗アレルギー薬等の処方をお願いできればと思います。
お忙しいところ大変恐縮ですが、貴科的なご高診、およびご加療の程よろしくお願い致します。

頭部外傷（脳神経外科）

・頭部外傷患者の精査加療依頼

平素より大変お世話になっております。
○○様は体育館での式典中に意識消失して転倒した患者様です。受傷部は上顎前歯部の歯牙破折のみで、その他に外傷は認めておりません。
現在、意識レベルに問題はありませんが、意識消失した経緯から紹介させて頂きました。
お忙しいところ大変恐縮ですが、貴科的なご高診、およびご加療の程よろしくお願い致します。

神経障害性疼痛（ペインクリニック・口腔外科）

・神経障害性疼痛患者の精査加療依頼

平素より大変お世話になっております。
○○様は前医にて右上5番部にインプラント治療を行ったところ、経過不良のためインプラント除去を行いましたが、同部の疼痛が消失しないため当院を受診されました。
同部の治癒経過は良好で、CT画像上も異常所見を認めないことから、神経障害性疼痛が疑われ紹介させて頂きました。
お忙しいところ大変恐縮ですが、貴科的なご高診、およびご加療の程よろしくお願い致します。

インプラント種類の問い合わせ（前医）

・インプラント種類の診療情報提供依頼

平素より大変お世話になっております。
患者様は上顎インプラント補綴破損のため当院を受診されました。
上顎のインプラントおよび補綴については、以前に貴院にて実施したと患者様からお伺いしております。
患者様は仕事等の都合により、今後は当院での診療を希望されております。そこで、貴院で埋入されたフィクスチャーのメーカー名、種類、径などの情報、および補綴方法に関してご教示していただけますでしょうか？
お忙しいところ大変恐縮ですが、どうぞよろしくお願い致します。

埋伏智歯（口腔外科）

・埋伏智歯の抜歯依頼

平素より大変お世話になっております。
○○様は全顎的にメインテナンス中の患者様です。以前から両側下顎に水平埋伏智歯があり、両側ともに時々周囲歯肉に腫脹を認めるため、抜歯を薦めたところ同意を得ております。
智歯は埋伏しており、また下顎管との近接も認められるため、貴院での抜歯をお願いできればと思います。
お忙しいところ大変恐縮ですが、ご高診の上ご加療の程よろしくお願い致します。

頬部蜂窩織炎（口腔外科）

・頬部蜂窩織炎、歯性感染症の精査加療依頼

平素より大変お世話になっております。
○○様は右側頬部の疼痛と腫脹を主訴に受診された患者様です。右下智歯が半埋伏の状態で、周囲歯肉の腫脹も認められます。
蜂窩織炎の消炎処置と原因歯の抜歯を貴院でお願いできればと思います。
お忙しいところ大変恐縮ですが、ご高診の上ご加療の程よろしくお願い致します。

唾石症（口腔外科）

・唾石症の精査加療依頼

平素より大変お世話になっております。
○○様は食事の際に左側顎下腺周囲の腫脹と疼痛（唾仙痛）を主訴に受診された患者様です。
口腔内に異常所見は認めず、舌下小丘からの排膿も認めません。
お忙しいところ大変恐縮ですが、ご高診の上ご加療の程よろしくお願い致します。

顎骨嚢胞（口腔外科）

・顎骨嚢胞の精査加療依頼

平素より大変お世話になっております。
患者様は左側頬部の腫脹を主訴に当院を受診されました。
CTで評価したところ、左上4,5,6番の根尖周囲から上顎骨に顎骨嚢胞が認められたため、精査加療目的で紹介させて頂きました。
お忙しいところ大変恐縮ですが、ご高診の上ご加療の程よろしくお願い致します。

上顎正中過剰埋伏歯（口腔外科）

・小児の上顎正中過剰埋伏歯の抜歯依頼

平素より大変お世話になっております。
パノラマエックス線写真を撮影したところ、上顎正中に過剰埋伏歯が認められた10歳女子の患者様になります。
過剰埋伏歯は深部埋伏のため、貴院での抜歯をお願いできればと思います。
お忙しいところ大変恐縮ですが、ご高診の上ご加療の程よろしくお願い致します。

粘液嚢胞（口腔外科）

・粘液嚢胞の精査加療依頼

平素より大変お世話になっております。
患者様は下唇の腫瘤を主訴に当院を受診されました。
疼痛等の症状は認めず、腫瘤が出来たり潰れたりしている経過から、粘液嚢胞が疑われます。
お忙しいところ大変恐縮ですが、ご高診の上ご加療の程よろしくお願い致します。

口腔腫瘍（口腔外科）

・口腔腫瘍の精査加療依頼

平素より大変お世話になっております。
患者様は舌の腫瘍を主訴に当院を受診されました。口内炎と思い、2週間ほど様子を見ていたとのことです。
右側舌縁に表面凹凸、易出血性、硬結、潰瘍を伴う腫瘍（10×10mm大）が認められます。
お忙しいところ大変恐縮ですが、ご高診の上ご加療の程よろしくお願い致します。

粘膜疾患（口腔外科）

・口腔粘膜疾患の精査加療依頼

平素より大変お世話になっております。
患者様は右側頬粘膜がしみるとのことで当院を受診されました。
右側頬粘膜にレース状の白斑が認められ、扁平苔癬が疑われます。
お忙しいところ大変恐縮ですが、ご高診の上ご加療の程よろしくお願い致します。

舌炎・舌痛症（口腔外科）

・舌炎・舌痛症の精査加療依頼

平素より大変お世話になっております。
患者様は舌の痛みを主訴に当院を受診されました。
舌尖部がピリピリと痛む症状が約1か月間続いているとのことです。
舌炎・舌痛症が疑われるため、紹介させて頂きました。
お忙しいところ大変恐縮ですが、ご高診の上ご加療の程よろしくお願い致します。

下顎骨骨折（口腔外科）

・下顎骨骨折の精査加療依頼

平素より大変お世話になっております。
患者様は顎の痛みと開口障害を主訴に当院を受診されました。
昨日、友人と喧嘩をして左顎を殴打されたとのことです。パノラマエックス線写真上、左側下顎角部と右側関節突起部に骨折線が認められます。
お忙しいところ大変恐縮ですが、ご高診の上ご加療の程よろしくお願い致します。

三叉神経痛（口腔外科）

・三叉神経痛の精査加療依頼

平素より大変お世話になっております。
患者様は右側顔面の激痛を主訴に当院を受診されました。
洗顔や歯磨き時などに右側顔面に電撃痛が走り、右上3番の根尖部がトリガーポイントのようです。
症状から右側三叉神経痛（第2枝）が疑われますので紹介させて頂きました。
お忙しいところ大変恐縮ですが、ご高診の上ご加療の程よろしくお願い致します。

歯科治療恐怖症・異常絞扼反射による静脈内鎮静法（口腔外科）

・歯科治療恐怖症・異常絞扼反射のため静脈内鎮静法による処置依頼

平素より大変お世話になっております。
患者様は左上8番の疼痛を主訴に当院を受診されました。
左上8番はPericoのため抜歯適応と考えられます。患者様は歯科治療恐怖症で通常の歯科治療が難しいため、静脈内鎮静法下での抜歯をお願いできますでしょうか？
お忙しいところ大変恐縮ですが、ご高診の上ご加療の程よろしくお願い致します。

参考：歯科診療に関する指針・ガイドライン・ポジションペーパー

歯科関連27学会が出ているガイドライン等を一覧にまとめています。

参考：歯科医院向けの院外処方例

神経の知覚異常、顎関節症の筋痛、口腔カンジダ症、舌炎、舌痛症、亜鉛欠乏性味覚障害、心因性舌痛症、口腔白板症、口腔扁平苔癬、アフタ性口内炎、難治性口内炎、口唇ヘルペス、帯状疱疹、口腔乾燥症、口腔乾燥症（シェーグレン症候群、頭頚部の放射線治療後）、顎骨壊死、三叉神経痛、神経障害性疼痛、鉄欠乏性貧血、口腔心身症、食事が摂れない時の栄養補助等について記載しています。